编者按
多年来循证（evidence-based）医学对临床实践的指导使我们深知，前列腺素类药物是POAG的一线治疗药物，但临床实践中患者的病情千变万化，其病例资料也正是最佳的“证据”来源。AAO青光眼指南指出，药物治疗是最常用的初始治疗，为使更多的眼科医师走好青光眼药物治疗的第一步，《国际眼科时讯》与诺华新眼科联合举办了苏世独“例”——青光眼优秀案例 陈某某，男，59岁。以双眼诊断青光眼，2次滤过术后眼压控制不理想4个月为主诉就诊。
现病史：患者于3年前因左眼视力下降于外院诊断为原发性开角型青光眼，先后于年9月、年11月接受双眼小梁切除术。术后眼压控制不理想，波动于OD：23~26mmHg、OS：22~28mmHg之间。患者第一次来我院就诊时查体：Vod：0.15，矫正0.5（-4.5D）；Vos：0.05，矫正0.1（-5.5D）；双眼结膜无充血，上方结膜滤泡平坦；角膜透明，KP（-），Tyn（-）；双眼上方及鼻上方各可见2处虹膜周切孔；前房深度正常，周边前房深度1CT；视盘边界清晰，右眼C/D=0.9-，左眼C/D=0.9，双眼广泛神经纤维层（RNFL）变薄（图1）。房角镜显示双眼房角开放。OCT检查显示双眼广泛RNFL变薄、黄斑节细胞复合体（GCC）变薄（图2）。中心视野显示右眼管状视野约15°（MD：-19.62dB），左眼视野基本丧失（MD：-31.09dB）（图3）。中央角膜厚度OD：μm、OS：μm。患者当时用药为拉坦前列素qn、溴莫尼定tid，患者诉用药眼干等不适感明显。既往史、个人史及家族史均无特殊。
诊疗经过：结合患者病史、查体及辅助检查结果，确定诊断为双眼原发性开角型青光眼（晚期）。因患者已接受2次滤过手术均失败，最近一次手术距今仅4个月，因此医生及患者均暂时不考虑再次手术治疗，给予调整青光眼治疗药物。嘱停用原先治疗药物，给予曲伏前列素-噻吗洛尔（苏力坦）qn治疗3周后复诊。复诊时眼压为OD：20mmHg、OS：21mmHg。患者用药的主观不适症状明显改善。考虑到未达到目标眼压，给予调整治疗为：曲伏前列素（苏为坦）qn，布林佐胺-噻吗洛尔（派立噻）Bid，1个月后复诊。复诊时眼压OD：17mmHg、OS：17mmHg，患者无不良用药主诉。目前患者处于门诊每月一次随访中，密切观察眼压、视野等变化。
▲图1
▲图2
▲图3
讨论原发性开角型青光眼是一种慢性、进行性视神经病变，表现为典型的青光眼性视神经凹陷、盘沿丢失、神经纤维层缺损及视野缺损等，患者房角始终开放，病理性眼压升高是本病的主要危险因素。目前对于本病的确切致病原因尚不清楚，因此很难做到预防疾病发生。由于本病进展到晚期之前通常没有明显不适症状，容易被患者所忽视。我们日常临床工作中经常见到一些就诊时已经到晚期甚至接近失明的患者，本例患者就是一个例子。因此加强青光眼疾病知识的普及、强调定期体检以及针对高危人群的筛查，争取做到早发现、早治疗是本病较好的治疗方式。
降低眼压是本病目前唯一被循证医学研究所证实有效的治疗手段。降眼压治疗主要包括药物、激光和手术三种方法。药物治疗以局部用药为主，种类包括前列腺素衍生物、β受体阻滞剂、α激动剂、碳酸酐酶抑制剂和拟胆碱类药物。根据患者的目标眼压以及不同药物的降压幅度，选择单一或联合不同作用机制的药物。临床研究以及我们的临床实践都发现大部分开角型青光眼患者都需要接受联合用药。随着用药种类、点药次数的增多，患者用药的依从性也大幅度下降。有研究表明患者用药不依从的首要原因就是眼部不适感，如：眼红、眼干等。本例患者初次于我院就诊时使用2种药物，每天点药4次，有较明显的眼部不适症状。固定复方合剂药物正好针对上述弊端，提供给我们一个较好的解决方案。本例患者初次调整将2种、2瓶、一天4次的用药方案改变为2种、1瓶、一天1次，得到了比原先方案更好的降压效果，并大大改善了患者的局部不良反应。考虑到眼压降低程度尚不足，再次调整方案后改为3种、2瓶、一天3次用药，得到了较为满意的降压疗效，同时并未产生明显不良反应。
选择性小梁成形术以及新近推出的微脉冲激光小梁成形术可以作为药物或手术治疗降压疗效不足的辅助治疗手段，对于部分开角型青光眼患者也可作为首选治疗。激光治疗的优势在于操作简便、不良反应发生率低、对患者依从性要求不高等，其缺点在于对降压疗效的预测性较差、降低眼内压的幅度有限（一般3-4mmHg）、随时间延长疗效逐渐减低等。由于本例患者视神经损伤已是晚期，理论上的目标眼压应为12mmHg左右。因此，激光治疗可以作为本患者进一步降低眼压的手段。
手术治疗尤其是滤过手术目前仍然是青光眼最主要治疗手段之一。滤过道瘢痕化始终是制约手术疗效的最重要因素。本例患者已经先后接受2次小梁切除手术均因滤过道瘢痕化而告失败。再次进行滤过手术的成功率很低，再加上患者视功能已经很差，再次手术很可能进一步降低已经很差的视功能。因此，对本患者暂不考虑再次滤过性手术治疗。近期的一些临床研究发现以往仅应用于绝对期青光眼的睫状体破坏手术（激光睫状体光凝术、睫状体聚焦超声破坏技术等）还可以应用于尚有较好视功能的青光眼患者。如果该患者今后随访发现药物及激光治疗均无法达到控制视神经病变进展的目的时，这些新型的睫状体破坏手术可能成为治疗的选择。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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