编者按
多年来循证（evidence-based）医学对临床实践的指导使我们深知，前列腺素类药物是POAG的一线治疗药物，但临床实践中患者的病情千变万化，其病例资料也正是最佳的“证据”来源。AAO青光眼指南指出，药物治疗是最常用的初始治疗，为使更多的眼科医师走好青光眼药物治疗的第一步，《国际眼科时讯》与爱尔康公司联合举办了苏世独“例”——青光眼优秀案例 诊断：双眼原发性开角型青光眼（POAG）。
治疗：拉坦前列素、卡替洛尔、布林佐胺、溴莫尼定。
图1.年3月13日眼底像
随访：
年6月24日复查，使用4种眼药水，眼压：右眼15mmHg，左眼20mmHg。眼底和视野未见明显进展。
年10月21日复查，使用4种眼药水，眼压：右眼17mmHg，左眼18mmHg。左眼HFA，视野有进展（图2）。
思考：门诊复查眼压药物可以控制，但是左眼视野仍有进展，为什么呢？
分析：可能的原因有：（1）患者既往治疗依从性较差。是否存在平时不规律用药的情况呢？（2）我们观察到的眼压都是就诊当时的一次眼压数值，是否24小时眼压都能控制良好？是否存在较大的昼夜眼压波动？（3）根据病情，目前设定的左眼靶眼压为18mmHg，是否足够低？是否需要进一步降低靶眼压水平？
采取措施：（1）再次进行患者青光眼教育，叮嘱患者按时按量用药。患者承认确实有时没有按时用药，此次发现视野进展了，患者也紧张起来，答应将按时用药。（2）年11月2日检查24小时眼压日曲线：右眼14.3~30.3mmHg，左眼13.7~29.7mmHg。检查证实患者昼夜眼压波动大，且眼压最高值出现在2AM和6AM。
为了减少用药次数，增加依从性，减少防腐剂暴露，调整用药方案为：曲伏前列素噻吗洛尔（苏力坦?）、布林佐胺、溴莫尼定。用药1周后再次测量24小时眼压日曲线：右眼12.9~30.9mmHg，左眼11.7~30.6mmHg。与调整用药前比较，眼压水平变化不大。
年11月18日左眼行选择性小梁成型术（SLT），继续用曲伏前列素噻吗洛尔、布林佐胺、溴莫尼定。年11月23日SLT术后5天再次测量24小时眼压日曲线：左眼14.2~18.2mmHg。患者主诉左眼SLT术后眼胀缓解，感觉更舒服了。随后右眼也行SLT治疗。目前双眼使用曲伏前列素噻吗洛尔、布林佐胺、溴莫尼定，随诊观察，病情稳定。
图2.左眼Humphery视野检查有进展。左图-6-24，右图-10-28
讨论本例患者明确诊断为POAG。青光眼可以通过药物、激光、手术来降低眼压。采取什么样的治疗手段是因人而异的。本例是年轻的早期开角型青光眼，故不考虑手术治疗。首诊时已经使用一种降眼压药物，但不能有效控制眼压，故考虑联合药物治疗。固定配方的复合制剂因其降压效果相当、使用次数少可减少防腐剂暴露，更方便患者用药，可增加依从性等优势，逐渐被广泛使用。本例患者原来用药依从性较差，用曲伏前列素噻吗洛尔替代了原来的拉坦前列素联合噻吗洛尔后，患者每天可以少用2次眼药水，有利于提高用药依从性。国内外多项“非劣效”研究证明，和2种药物分开使用相比较，固定配方复合制剂的降压效果不比前者差。本例患者24小时眼压日曲线结果证明降压效果不比调药前差。在临床实践中每次换用药物时，医师潜意识中都会希望换用的药物比之前的药物降压效果更好些。我在此例患者治疗时也有这样的期盼，但使用的实际情况充分证明了“非劣效”的概念。
本例患者的诊疗过程给我们的另一个提示是24小时眼压测量有助于医师了解眼压真实情况。本例患者门诊时间测量眼压是正常的，但24小时眼压日曲线发现眼压峰值出现在凌晨和早上，这也是导致其视野进展的原因。有研究表明69%~73.5%的眼压峰值出现在非工作时间内[1-3]。邯郸眼病研究发现52%峰值眼压出现在夜间[4]。
患者使用最大耐受药物治疗（maximallytoleratedmedicationtreatment，MTMT）后仍无法有效降低眼压时，SLT可以有效的降低眼压[5]，而且SLT可以不依赖于患者的依从性问题。
此例早期开角型青光眼患者的治疗过程，反映了在青光眼治疗方面常见的多个问题：如何选择及调整治疗方案，应 版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”
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