什么是青光眼
说起青光眼，大家都会想到眼压升高。病理性的眼压升高会导致视神经的凹陷萎缩，而由于视神经的凹陷萎缩，导致部分眼睛接受到的信号无法传递到大脑，表现为视野的缺损，进而进展到失明。但由于人体生理结构的复杂性，并不是所有的高眼压都会导致青光眼。就像并不是所有的吸烟者都会患肺癌一样，故临床上有两种状况，分别是高眼压症，和正常眼压性青光眼。前者指的是眼压超过正常范围上限，长期随访不出现视神经、视野损害，后者指的是眼压在正常范围，发生典型的视神经损害和视野缺损。
?青光眼患者眼中的世界
这里要补充解释一个概念，什么是眼压？为什么会有眼压升高？眼压是眼球内容物作用于眼球壁的压力，正常眼压是不引起视神经损害的眼压水平。而眼球内容物主要包括房水、晶状体，玻璃体。考虑到晶状体，和玻璃体的体积相对变化较小，故对眼压影响最大的还是房水。
?眼球结构
而房水循环途径是睫状体产生-进入后房-越过瞳孔到达前房-再从前房的小梁网进入Schlemm管-然后通过集液管和房水静脉-汇入巩膜表面的睫状前静脉-回流到血循环，另有少部分从房角的睫状带经由葡萄膜巩膜途径引流和通过虹膜表面隐窝吸收。
故当房水生成的增多，房水流出受阻，巩膜静脉压升高，皆会导致眼压升高。
?房水循环图
?青光眼分类
开角与闭角指的是前房角（虹膜角膜之间的夹角）是否狭窄或阻塞。而根据眼压是骤然发生的还是逐渐发展的，可分为急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼。以下介绍几种常见的类别。
急性闭角型青光眼
这种疾病多发生在50岁以上的老年人，男女比例为1:2。当处于昏暗的环境中，应用抗胆碱能药物，均可使瞳孔散大，周边虹膜松弛，虹膜与小梁网发生接触，房角关闭，房水流出受限，眼内压升高，从而诱发本病。
在不同的临床阶段，病人的症状也不尽相同。当处于临床前期，病人一般无任何临床症状，但具有前房浅，虹膜膨隆，房角狭窄等解剖异常的表现。
先兆期：病人大多在傍晚时分，突感雾视，虹视，患侧的额部多有疼痛，同侧的鼻根部，症状持续时间短，休息后可自行缓解，这时候做检查的话，常常会发现有眼压升高。
急性发作期：主要表现为剧烈的头痛，眼痛，畏光，流泪，视力严重减退，常伴有恶心，呕吐（易被误诊为急性胃肠炎）。
间歇期：小发作后自行缓解，房角重新开放，仅用少量缩瞳药，眼压不在升高，而间歇期的主要诊断标准有以下几条（1）有明确的小发作病史（2）房角开放（3）用少量缩瞳剂眼压能稳定在正常水平。
慢性期：急性大发作过后，房角广泛粘连，早期有轻度眼痛、眼胀、视物不清等症状，以后则症状消失或仅有轻度眼胀。早期视乳头尚正常，当病情继续进展，视乳头逐渐出现凹陷及萎缩。早期视野正常，后期出现青光眼性视野缺损，视野缺损逐渐进展。
最后完全失明而进入绝对期绝对期：高眼压持续过久，眼组织，特别是视神经已严重破坏，视力已降至无光感。
临床工作经验先兆期小发作持续时间较短，大多不易遇到，问病史的话，有时会误诊为偏头疼，如果怀疑是青光眼的话，可以吩咐患者进行暗室实验进行检查（患者在暗室内，清醒状态坐上60分钟，在暗光下测眼压，超过8mmHg为阳性。
大发作的症状和体征都很典型，诊断无困难，这时候检查证实房角是否关闭是重要的诊断依据、
慢性闭角型青光眼
由于房角粘连和眼压升高是逐渐进展的，所以没有眼压急剧升高的相应症状。患者往往不易警觉，而视盘在高眼压的持续作用下逐渐萎缩，形成凹陷，视野也随之发生进行性损害，本病往往在病程晚期视野缺损时才被发现。
对于这类疾病的诊断有以下几个要点（1）周边前房浅，但虹膜膨隆不明显（2）房角中度狭窄，有不同程度的周边虹膜前粘连（3）健眼房角狭窄或虹膜前粘连（4）眼压中等度升高（5）视乳头凹陷和萎缩，青光眼性视野损害（6）没有眼压急性升高的症状和体征
原发性开角型青光眼
这个疾病特点是眼压虽然升高，但房角始终开放。该疾病发病隐匿，少数人有雾视眼胀，多数人无症状，眼压不稳定，波动大，随病情进展渐升高，观察眼底，可发现视盘改变。凹陷进行性扩大加深，上下盘沿变窄，形成切迹，垂直径C/D值增大，双眼凹陷不对称，盘周浅表出血，视网膜神经纤维层缺损。查视功能，可发现特征性视野改变，早期视野缺损多表现为旁中心盲点，随病程的进展吗，旁中心盲点进一步互相融合成弓形盲点，如上下弓状纤维都受损，则形成环形盲点。
这类疾病多无自觉症状，很容易漏诊，大多数患者是在体检的时候被发现的，对于这类疾病主要有三大诊断指标，眼压升高，视盘损害，视野缺损，只要其中两项为阳性，房角检查属开角，诊断即可成立。临床实践中，在疾病的早期，眼压并不是持续升高的，约有一半的青光眼患者单次眼压低于22mmHg,所以不能依赖一两次正常眼压值就认为眼压不高，约24小时眼压有助于发现眼压高峰值和波动范围。
原发性青光眼的治疗
青光眼治疗的目的是保存视功能，治疗方法主要有降低眼压，和视神经保护性治疗。前者主要是通过药物和手术，将眼压控制在视神经损害不进一步发展的水平。后者主要是通过改善视神经的血液供应和控制细胞凋亡来保护视神经。
常用的降眼压药
拟副交感神经药---毛果芸香碱
作用：1、缩瞳，缓解瞳孔阻滞，增加虹膜的张力，解除周边虹膜的拥塞，重新开放房角。
2、收缩睫状肌扩大小梁间隙，减小流出阻力。
副作用：眉弓疼痛、近视，括约肌纤维化，充血、全身中毒症状
?-肾上腺能受体阻滞剂
作用：抑制房水生成而降低眼压。
副作用：减慢心率，心律不整，小支气管痉挛
肾上腺素能受体激动剂
作用：主要是通过促进房水经小梁网及葡萄膜巩膜外流通道排出，溴莫尼定还可减少房水生成
副作用：扩瞳，升高血压，心律失调
前列腺素制剂
应用：增加房水经葡萄膜巩膜外流通道排出，但不减少房水的生成
碳酸酐酶抑制剂
醋甲唑胺
作用：抑制HCO3-生成，减少房水生成降低眼压
高渗剂
作用：通过脱水、减少眼内容降低眼内压
副作用：肾损伤，心力衰竭，电解质血糖紊乱
常用的抗青光眼手术
解除瞳孔阻滞的手术：周边虹膜切除术激光虹膜切除术，该手术的原理切除周边虹膜，沟通前后房，解除瞳孔阻滞。适用于房角尚无粘连的早期闭角性青光眼、部分继发性闭角型青光眼。
解除小梁网阻塞的手术：房角切开术，小梁切开术，激光小梁成形术
原理：切开发育不良或通透性不好的小梁网，使房水能经正常途径引流至静脉系统。前两个手术适用于原发性婴幼儿性青光眼，激光小梁成形术主要用于开角性青光眼的早期或作为一种补充治疗，远期降眼压效果差，需重复治疗。
滤过性手术：小梁切除术，非穿透性小梁切除术，房水引流装置植入术，原理：建立房水外引流通道适用于开角型青光眼和存在广泛房角粘连的闭角型青光眼。
减少房水生成的手术，睫状体冷凝术，睫状体透热术，睫状体光凝术
原理：破坏睫状体，减少房水生成，降低眼压，控制症状。是青光眼治疗的最后手段。用于绝对期青光眼的治疗。
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